[붙임 2] 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서

개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

「개인정보보호법」 제15조, 제17조에 따라 「2026 제주학 숏폼 공모전」과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고, 제3자에 제공하고자 합니다.

□ 개인정보의 수집·이용에 따른 동의서(개인정보보호법 제15조)

1. 개인정보 수집ㆍ이용자: 제주특별자치도 제주학연구센터

2. 개인정보 수집·이용 목적

-공모전 공모 접수, 심사, 선정, 시상식 및 시상금 지급 관련 안내, 기타 정보 전달 등

3. 수집하고자 하는 개인정보 항목

-주소, 소속, 연락처, 생년월일, 소속, 이메일 등 개인 식별 정보

4. 개인정보의 보유ㆍ이용 기간

-본 공모전 사업 시작일로부터 1년 간

※개인정보 수집은 본 센터의 행정 업무 처리를 위한 것이며, 다른 목적으로 사용되지 않음을 알려드립니다.

※귀하는 위 동의를 거부할 권리가 있습니다. 해당 수집 항목은 공모전 참여에 필요한 사항으로 이에 대한 동의를 거부할 경우 공모전 참여에 제한이 있을 수 있습니다.

위 내용을 숙지하였으며, 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 따라 아래와 같이 개인정보 수집·이용 제공에 동의합니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

□ 개인정보의 제3자 제공 동의서(개인정보보호법 제17조)

1. 개인정보를 제공 받는 자: 제주특별자치도 제주학연구센터 관련된 기관

2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 제공 목적

-공공기관 소관 업무 수행 등

3. 제공하려는 개인정보 항목

-주소, 소속, 연락처, 생년월일, 소속, 이메일 등 개인 식별 정보

4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유·이용 기간

-지출 증빙 문서 보존기관 완료 시까지

※ 개인정보 수집은 본 센터의 행정 업무 처리를 위한 것이며, 다른 목적으로 사용되지 않음을 알려드립니다.

※ 귀하는 위 동의를 거부할 권리가 있습니다. 해당 수집 항목은 공모전 참여에 필요한 사항으로 이에 대한 동의를 거부할 경우 공모전 참여에 제한이 있을 수 있습니다.

위 내용을 숙지하였으며, 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 따라 아래와 같이 개인정보 수집·이용 제3자 제공에 동의하십니까?

□ 동의함  □ 동의하지 않음

□ 본인 정보                               □ 법정대리인 정보(관계:                    )

※본인 작성, 만 14세 이상 모두 해당                 ※보호자 작성, 만 14세 미만 아동에 해당

신청자	성명		보호자	성명
	연락처			연락처

※개인정보보호법 제22조 5항에 따라 권리자가 만 14세 미만 아동의 경우 법정대리인이 대신 서명할 수 있습니다.

2026년     월     일

서 약 자

성명 :

(서명 또는 인)