[별지 제1호 서식]

제16회 강릉청소년예술상 공모 신청서

인 적 사 항
성 명			생년월일	년 월 일
주 소
학 교 명	학교 □중학생 □고등학생		학년/반	학년 반
연 락 처	학 생	010-	보호자	010-
신청분야	□음악 (세부전공: ) □미술 (세부전공: ) □무용 (세부전공: ) □그 외 (작성: )

상기 기재사항은 사실임을 확인하며, 제16회 강릉청소년예술상 선발 공모에   신청합니다.

2025년   월    일

신청 및 동의인 :          (서명)

재단법인 강릉문화재단 이사장 귀하

구비서류

1. 공모 신청서 1부. [별지 제1호 서식]

2. 개인정보 수집·이용 동의서 1부. [별지 제2호 서식]

3. 초상권 활용 동의서 1부. [별제 제3호 서식]

4. 기본증명서(상세) 1부.

5. 재학증명서 1부.

6. 수상실적 증명서 1부.  [별지 제4호 서식]

-수상실적 증빙자료 포함 (수상을 증명할 수 있는 포트폴리오, 활동 보도 스크랩, 동영상 등)

※동영상 제출 시 최소 3분 이상 최대 5분 이내일 것(반드시 파일로 제출, 링크 불가)

※공고일을 기준으로 3년 이내의 공적일 것

7. 지역 내 문화예술 활동 참여 경력 증명서 1부. [별지 제5호 서식]

-활동 참여 증빙자료 포함 (공적을 증명할 수 있는 포트폴리오, 활동 보도 스크랩, 동영상 등)

※동영상 제출 시 최소 3분 이상 최대 5분 이내일 것(반드시 파일로 제출, 링크 불가)

※공고일을 기준으로 3년 이내의 공적일 것

[별지 제2호 서식]

개인정보 수집·이용 동의서

본인의 개인(신용)정보를 수집이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 『개인정보 보호법』 제15조 제1항 제1호, 제 17조 제 1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호, 『신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률』 제32조 제1항, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보 항목	성명, 성별, 생년월일, 학교, 연락처(본인, 보호자), 주소 등 선발지원에 제공하는 모든 개인정보
개인정보의 수집 및 이용 목적	제공하신 정보는 제16회 강릉청소년예술상 선발 심사를 위해서 사용합니다. ① 본인 확인 및 식별 절차에 이용 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 학교, 학년 ② 의사소통 및 정보 전달 등에 이용 : 성명, 연락처(본인, 보호자)
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유 기간은 제16회 강릉청소년예술상 선발 심사 종료 후 1년간이며, 삭제 요청 시 당사자는 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우에는 제15회 강릉청소년예술상 선발 심사가 불가능함을 알려드립니다.

본인은 재단법인 강릉문화재단이 위의 내용과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집·이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

※ 본 동의서는 신청 학생이 직접 자필 서명한 후 신청서와 함께 제출하여 주시기 바랍니다.

성 명(신청인)	(서명)
성 명(보호자)	(서명)
2025년 월 일

재단법인 강릉문화재단 이사장 귀하

[별지 제3호 서식]

초상권 활용 동의서

지원자             은/는(이하 지원자라고 함) 강릉문화재단(이하 재단이라고 함)이 주관하는 제16회 강릉청소년예술상 공모에 접수하며 시상식 등에서 촬영된 영상·사진 등에 대하여 재단에 본인의 초상권을 사용하는 것에 대하여 동의합니다.

수집 목적

- 시상식 영상 및 홍보 콘텐츠 제작·활용

- 재단 홍보채널 게재(재단 홈페이지, 블로그, 유튜브, 인스타그램 등) 및 보도

2. 수집 및 사용하는 개인정보의 항목

- 초상권(사진, 동영상, 홍보물에 포함된 경우)

3. 개인정보의 보유, 이용 기간

- 초상권 사용 동의서 작성 시부터 사용 목적이 종료되는 때까지 보유

□ 본인(지원자가 미성년자일 경우)은           의 부모/보호자이고, 위의 모든 사항에 대해 동의합니다.

이 동의서는 쌍방(강릉문화재단, 지원자) 합의 하에 작성한 날로부터 효력이 발생한다.

2025년     월     일

성 명(초상권자)	(서명)
성 명(보호자)	(서명)
2025년 월 일

재단법인 강릉문화재단 이사장 귀하

[별지 제4호 서식]

수상실적 증명서

순 서		수상실적별 제출 순서를 기입해주시기 바랍니다.
대 회 수상실적	대 회 명	각 대회별로 1부씩 작성 바람	수상일자	※공고일을 기준으로 3년 이내의 공적일 것
	수상종목		실 적	예) 금상, 대상, 1위, 특별상, ...
대회설명	주최/주관	예) 주최: 강릉시 / 주관: 재단법인 강릉문화재단
	대회규모 (해당부분 체크)	□ 국제 □ 전국 □ 도내 □ 지자체 내 □ 교내 (시, 군, 구) ※신청자가 직접 체크하여야 함
	대회개요	대회기간 : 대회장소 : 종목 또는 분야 :
붙임 1. 수상실적 증명 사본 1부 2. 수상 대회 공고 또는 포스터 1부 위 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 재단법인 강릉문화재단 이사장 귀하

순 서			수상실적별 제출 순서를 기입해주시기 바랍니다.
증빙자료
수상실적 증명 사본 1 부
수상 대회 공고 또는 포스터 1 부

[별지 제5호 서식]

구분	순 서	활동명	활동일자	주최/주관	장소	활동내용
문화예술활동실적	1					※공고일 기준 3년이내의 공적만 인정
	2
	3
	4
	5
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	8
	9
	10
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	12
	13
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	16
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	18
	19
	20

지역 내 문화예술 활동 참여 경력 증명서

※ 증명서에 기재한 순서대로 증빙자료를 제출하여 주시기 바랍니다

참여활동			순 서	1 (앞의 증명서 순서와 일치하여야 함)
포스터	[증빙 첨부 시] 증빙자료는 종류(리플렛, 포스터 등)당 1매만 첨부 예) 리플렛 1매 또는 포스터 1매 또는 현장사진 1매 (O) 리플렛 1매 또는 포스터 1매 (O) 리플렛 1매 (O) 포스터 2매 (X) [주의사항] ※공고일을 기준으로 5년 이내의 공적일 것 ※증빙자료는 반드시 본인이 참여한 내용을 확인할 수 있어야 함 예) 리플렛에 본인 이름이 기재된 곳에 형광펜으로 표시, 이름이 기재되어 있지 않을 경우 본인이 나온 참여사진 필수
리플렛
증빙사진
기타 증빙자료

※ 증명서의 순서대로 증빙자료를 제출하여 주시기 바랍니다. (필요시 서식 추가가능)